寶寶半夜「定時定候」咳嗽,家長揪心醫生困惑(下)

寶寶半夜「定時定候」咳嗽,家長揪心醫生困惑(下)

陳愛歡教授

-廣州呼吸疾病研究所小兒呼吸專業學科帶頭人,兒科學教授,碩士研究生導師

-第13-16屆中華醫學會兒科分會呼吸學組委員

-現任中國醫師協會呼吸醫師分會兒科呼吸工作委員會副主任委員

-廣東省胸部疾病學會肺部過敏專業委員會副主委

-廣東優生優育協會兒童過敏免疫專業委員會副主任委員

-廣東省醫學會變態反應學分會兒童過敏與哮喘學組組長

-廣東省醫學會變態反應學分會委員

-廣東省醫學會兒科分會呼吸學組副組長

-廣東省兒童哮喘協作組副組長

-中華醫學會變態反應學分會兒童過敏和哮喘學組(籌)委員

-中國兒童哮喘協作組委員

-廣東省醫學會兒科分會委員

-中華兒科雜誌和中華結核和呼吸雜誌審稿專家

-參與了2008年版和2016年版《中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》、2014年版和2018年版《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》、《Chinese guidelines for childhood asthma 2016:Major updates, recommendations and key regional data》、《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識》、《白三烯受體拮抗劑在兒童常見呼吸系統疾病臨床應用的專家共識》、《上-下氣道慢性炎症性疾病聯合診療與管理專家共識》和《兒童呼吸安全用藥專家共識:感冒和退熱用藥》等指南和共識的撰寫

醫院名稱:廣州醫科大學附屬第一醫院

出診時間:逢星期三下午14:30-17:30

上周推文()我們分享了一位2歲5個月寶寶因反覆咳嗽而就診的臨床病例,並留下以下2個擬討論與思考的問題:

依據患兒門診就診時能獲得的上述臨床資料,考慮的首要診斷是什麼?要明確診斷,需要進一步獲得哪些主要診斷依據?

今天我們試著就這2個問題展開討論。

01

依據患兒門診就診時能獲得的上述臨床資料,

考慮的首要診斷是什麼?

讓我們先總結一下本例寶寶的臨床特點:

反覆咳嗽3月余,乾咳為主,家長自訴無喘息;咳嗽有明顯時間節律,主要發生在凌晨3-4點;劇烈跑動或大哭後可誘發乾咳;就診時聽診聽到呼氣相哮鳴音;無明顯感染徵象,抗生素治療無效;無進食過程中出現嗆咳病史;有提示過敏性鼻炎的相關癥狀和體征;外周血嗜酸性粒細胞百分比增高(11%);同胞哥哥有提示咳嗽變異性哮喘的病史。

本推文的上半部分我們強調,反覆咳嗽和喘息是兒童期常見癥狀,其病因多種多樣,可見於多種呼吸道疾病甚至非呼吸道疾病,如呼吸道感染(如病毒、支原體、細菌、真菌、結核分枝桿菌等病原體感染)、支氣管哮喘、氣道異物吸入、呼吸道或心血管解剖結構異常、胃-食管反流性疾病等。但兒童反覆咳嗽或咳嗽伴喘息,如果具有以下臨床特徵,通常提示哮喘的診斷:

誘因多樣性:除了感冒時咳嗽,非感冒期間當劇烈運動、大叫、大笑、哭鬧、進食甜的或冷凍食物飲料、氣候變化,可誘發咳嗽和/或喘息發作;反覆發作性:咳嗽時好時壞,遷延不愈,當遇到誘發因素時突然發作或呈發作性加重;時間節律性:常在夜間及凌晨發作或加重;季節性:常在秋冬季節或換季時發作或加重;可逆性:咳嗽發作時,使用抗哮喘藥物治療有效(如霧化吸入布地奈德、特布他林、沙丁胺醇、愛全樂,口服順爾寧等),停葯後癥狀反覆。

依據上述總結的本例寶寶的臨床特點,患兒2歲後起病,本次起病前無反覆咳喘、呼吸困難等徵象,體格發育良好,因此先天性呼吸道或心血管解剖結構異常可能性不大。另外,咳嗽以乾咳為主,無反覆發熱,無進食過程中嗆咳史,聽診雙肺呼吸音對稱,未聞及濕羅音,多種抗生素治療無效,因此,呼吸道感染性疾病和氣道異物吸入的可能性也不大。

初步排除了先天性呼吸道或心血管解剖結構異常、呼吸道感染性疾病和氣道異物吸入等疾病,結合寶寶的咳嗽癥狀具有明確的誘因多樣性、反覆發作性、時間節律性等哮喘特徵,同時存在提示過敏性鼻炎的相關癥狀和體征,外周血嗜酸性粒細胞百分比增高,同胞哥哥有提示咳嗽變異性哮喘的病史,因此,本例寶寶應首先考慮的診斷是「支氣管哮喘」。

本例寶寶的哮喘診斷也存在值得商榷的地方,家長自訴寶寶以咳嗽為主要癥狀,無喘息,「只咳不喘」應診斷為「咳嗽變異性哮喘」,但就診時聽診可聽到明確呼氣相哮鳴音,提示存在呼氣氣流受限(阻塞),因此初步診斷為「支氣管哮喘」。

另外,寶寶同時存在噴嚏、流涕、鼻塞、揉眼睛和揉鼻子,間有夜睡打鼾和張口呼吸,鼻粘膜蒼白,雙側下鼻甲腫脹等提示過敏性鼻炎的癥狀和特徵,因此,考慮寶寶同時患有「過敏性(變應性)鼻炎」。

02

要明確診斷,需要進一步獲得哪些主要診斷依據?

支氣管哮喘的診斷主要依據癥狀體征特點和肺功能檢查證實存在可變的呼氣氣流受限。證實存在可變的呼氣氣流受限的方法:

(1)支氣管舒張試驗陽性;

(2)抗炎治療後肺通氣功能明顯改善;

(3)支氣管激發試驗陽性;

(4)呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續監測2周)≥13%。符合上述任何1項即可證實存在可變的呼氣氣流受限(具體評估方法見:《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》要點及解讀(一):https://mp.weixin.qq.com/s/BeXSnuIKoOWMVUct2Z9sqQ)。

學齡前兒童通常難以進行用力肺通氣功能檢查,所以無法獲得可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據,哮喘診斷主要依據癥狀特徵特點、是否存在哮喘發生危險因素以及對哮喘藥物的治療反應進行綜合評估。對哮喘藥物的治療反應可分為2個層面來評估:

如果就診時有哮鳴音和/或其他氣流阻塞的體征(呼吸音減弱、呼氣相延長、低氧血症、輔助呼吸肌動用等),可予吸入速效支氣管舒張劑(中重度發作者可同時口服糖皮質激素)治療,如果治療後哮鳴音等氣流阻塞體征明顯改善或消失,證實患兒存在可逆的氣流阻塞,可作為明確哮喘診斷的主要依據。規律使用哮喘控制藥物進行試驗性治療4-8周,癥狀明顯改善或完全緩解,是明確哮喘診斷的主要依據。

本例寶寶癥狀特徵提示哮喘,就診時聽診聞及呼氣相哮鳴音,因此,要進一步明確哮喘診斷的主要方法和依據是予以吸入速效支氣管舒張劑治療,評估治療反應。我們給寶寶進行了霧化吸入博利康尼2.5mg+愛全樂250ug+普米克1mg,霧化吸入後15分鐘再次聽診,肺部哮鳴音消失,證實寶寶存在可逆的氣流阻塞。

吸入過敏原致敏是兒童哮喘發生髮展的主要危險因素,因此,本例寶寶建議進行過敏原檢測,如果檢測結果顯示吸入過敏原致敏,則增加哮喘診斷的可能性,同時也可以明確過敏性鼻炎的診斷,也有助於給寶寶制定過敏原迴避措施。

有條件的單位也可以進行呼出氣一氧化氮(FeNO)水平檢測,具有反覆咳嗽、喘息等癥狀的患兒,FeNO明顯增高,也增加支氣管哮喘診斷的可能性,並可作為動態評價哮喘控制藥物治療效應指標之一。

目前患兒治療方案和隨訪情況:

建議生理海鹽水鼻噴劑洗鼻,保持鼻腔清潔通暢;口服順爾寧,4mg,每晚1次,1周;霧化吸入:布地奈德2ml/1mg+博利康尼1ml/2.5mg+愛全樂1ml/250ug,早晚1次,1周。2次霧化間歇期如果出現劇烈咳嗽或喘息發作,可臨時增加霧化吸入1次,劑量如前。如果出現嚴重喘息發作,增加霧化吸入1次後癥狀無明顯緩解,可間隔20分鐘再霧化1次,如1小時內連續霧化3次咳喘癥狀無改善或癥狀緩解維持時間短於4小時, 建議急診看診;

上述治療1周後複診,患兒咳嗽癥狀緩解,肺部聽診未聞及乾濕性羅音,繼續生理海鹽水鼻噴劑洗鼻,口服順爾寧治療。霧化吸入方案調整為:布地奈德1ml/0.5mg+生理鹽水2ml,早晚1次,4周。囑4周後複診。

目前患兒啟動哮喘控制藥物規範治療已3周,病情穩定,無咳嗽和喘息發作。啟動哮喘控制藥物規範治療後咳嗽癥狀緩解,可進一步明確「支氣管哮喘」的診斷。

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